ISTANZA PRESENTAZIONE FNA MISURA B2 - Anno 2024 DGR XI/1669 del 28/12/2023 e DGR XII/2033 del 18/03/2024ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONEL’Avviso pubblico di riferimento è reperibile sul sito di Comunità Sociale Cremasca al seguente LINKPrima di procedere alla compilazione dell’istanza MISURA B2 si invita a prendere visione del documento "ISTRUZIONI ALLA COMPILAZIONE FNA 2024"DOCUMENTO DA SCARICARE E FIRMARE richiesto in domandaATTENZIONE: Si ricorda che non verranno elaborate le istanze inserite a seguito dei termini previsti dall’Avviso pubblicoA Comunità Sociale Cremasca DATI DEL RICHIEDENTE (persona che compila la domanda per sé o per terza persona) Il/la sottoscritto/a (Cognome del richiedente) * Il/la sottoscritto/a (Nome del richiedente) * Codice Fiscale * nato/a a * Comune o Stato estero di nascita. Prov. di In caso di stato estero non compilare il campo "Prov. di" il * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Anno residente a * Comune o Stato estero di residenza. in Via * n. * Tel * e-mail * L'indirizzo mail indicato in domanda verrà utilizzato per ogni comunicazione relativa all'istanza; è pertanto necessario comunicare eventuale variazione al seguente indirizzo mail: serviziodistrettuale@comunitasocialecremasca.it In qualità di: * DIRETTO INTERESSATO FAMILIARE AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO TUTORE CURATORE grado di parentela * Nominato con decreto n. * del * Nominato con decreto n. * del * Nominato con decreto n. * del * DATI DEL BENEFICIARIO (persona disabile o non autosufficiente che in caso di ammissione beneficerà della misura)Si ricorda che, qualora il beneficiario coincida con il richiedente, è necessario ricompilare i seguenti campi. Cognome * Nome * Codice Fiscale * nato/a a * il * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Anno residente a * in Via * n. * Tel * IL RICHIEDENTE CHIEDE * PER SE PER CONTO DEL BENEFICIARIO Si informa che è possibile scegliere solo uno tra i tre buoni. Ad uno dei tre buoni è possibile aggiungere la richiesta di INTERVENTI SOCIALI INTEGRATIVI oppure richiedere esclusivamente INTERVENTI SOCIALI INTEGRATIVI. Per dettagli sulle opzioni possibili consultare le ISTRUZIONI ALLA COMPILAZIONE Di accedere ad una o più delle seguenti prestazioni previste dalla DGR n XI/1669 del 28/12/2023 e dalla DGR n XI/2033 del 18/03/2024, misura B2: * Buono sociale mensile per le prestazioni di assistenza assicurate dal SOLO caregiver familiare^ in assenza di assistente familiare regolarmente impiegato Buono sociale mensile personale di assistenza regolarmente impiegato Buono Assegno di autonomia (per progetti di vita indipendente con assistente personale regolarmente impiegato senza il supporto del caregiver familiare) Interventi integrativi sociali** ** Tra gli interventi sociali integrativi sono comprese:a) prestazioni socioassistenziali/tutelari a domicilio, ricovero temporaneo in struttura residenziale, prestazione socio educativa/educativa in contesti socializzanti; b) percorsi di sostegno psicologico rivolti al caregiver familiare; c) interventi di formazione e addestramento.N.B: I beneficiari degli interventi del punto a) e b) sono le persone con presenza del SOLO caregiver familiare; gli interventi di cui al punto c) sono erogabili anche in presenza di personale di assistenza.^Legge 30 dicembre 2017 n.205 art.1 c. 255: “Si definisce caregiver familiare la persona che assiste e si prende cura del coniuge, dell'altra parte dell'unione civile tra persone dello stesso sesso o del convivente di fatto ai sensi della legge 20 maggio 2016, n. 76, di un familiare o di un affine entro il secondo grado, ovvero, nei soli casi indicati dall'articolo 33, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, di un familiare entro il terzo grado che, a causa di malattia, infermità o disabilità, anche croniche o degenerative, non sia autosufficiente e in grado di prendersi cura di sé, sia riconosciuto invalido in quanto bisognoso di assistenza globale e continua di lunga durata ai sensi dell'articolo 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, o sia titolare di indennità di accompagnamento ai sensi della legge 11 febbraio 1980, n. 18”. Si specifica che in caso di accesso al beneficio del buono caregiver, il progetto dovrà essere sottoscritto dal caregiver familiare e sarà necessario indicare le prestazioni da lui assicurate dal caregiver familiare in quanto soggetto attivo che contribuisce al benessere psico-fisico della persona assistita e opera, in relazione alla situazione di bisogno, nell'ambito del Piano Assistenziale Individuale (PAI). Nel progetto dovrà inoltre essere indicato l'impegno orario settimanale di assistenza fornita dal caregiver. In caso di richiesta Buono sociale per Assistente Familiare e Assegno di autonomia, indicare monte ore settimanale come da contratto del personale assunto * Da 10 a 19 ore Da 20 a 39 ore Da 40 ore In caso di richiesta Buono sociale per le prestazioni di assistenza assicurate dal caregiver familiare, indicare il nominativo * GRADO DI PARENTELA: * Madre Padre Fratello o cognato Sorella o cognata Figlio o genero Figlia o nuora Coniuge/Convivente Nonno Nonna Nipote (di figlio) Nipote (di fratello) Bisnonno Bisnonna Pronipote Zio Zia DICHIARO DI aver indicato Caregiver entro il terzo grado per mancanza o decesso dei genitori o del coniuge o della parte di un'unione civile o del convivente di fatto, ovvero qualora gli stessi siano affetti da patologie invalidanti o abbiano compiuto i sessantacinque anni di età.A tal fine, il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali e civili a cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace e di esibizione di falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, ai sensi degli artt.75 e 76 del DPR n. 445/2000, sotto la propria responsabilitàDICHIARADi aver preso visione e di accettare i termini dell’avviso pubblico che descrive i criteri di accesso alle prestazioni e le modalità di presentazione delle domande e di erogazione degli interventi e/o contributi; Che il beneficiario: * non è in carico alla MISURA RSA aperta (ex. DGR n. 7769/2018) non è beneficiario Voucher anziani e disabili (ex DGR n. 7487/2017 e DGR n. 2564/2019) non è beneficiario della MISURA B1 non è accolto definitivamente presso Unità d’offerta residenziali socio sanitarie o sociali (es. RSA, RSD, CSS, Hospice, Misura Residenzialità per minori con gravissima disabilità) non percepisce contributo da risorse progetti di vita indipendente - PRO.VI - per onere assistente personale regolarmente impiegato non usufruisce al momento di ricovero di sollievo nel caso in cui il costo del ricovero sia a totale carico del Fondo Sanitario Regionale non è beneficiario Home Care Premium/INPS HCP Che il beneficiario: * è in condizione di gravità come accertata ai sensi dell’art. 3 comma 3 della legge 104/1992. percepisce l’indennità di accompagnamento (legge n. 18 /1980). è in attesa dell'accertamento della condizione di gravità così come accertata ai sensi dell'art. 3, comma 3 della legge 104/1992. Che la situazione reddituale e patrimoniale corrisponde a un valore: * ISEE ORDINARIO ISEE SOCIOSANITARIO se isee ordinario pari a € * Inserire l'importo senza i punti per le migliaia (Es. 1000,00) Vedi linee guida per la compilazione se isee sociosanitario pari a € * Inserire l'importo senza i punti per le migliaia (Es. 1000,00) Vedi linee guida per la compilazioneDi impegnarsi a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione riguardante:Trasferimento residenza extra-Regione;Ricovero in strutture residenziali (Casa di Riposo, Residenze per Disabili Adulti; Hospice, Comunità Sociali);Decesso;Eventuali altri motivi che facciano venir meno il diritto ai benefici previsti dalle D.G.R. n. XII/1669/2023 - D.G.R n. XII/2033/2024 e s.m.i. – Misura B2.Si allega alla presente istanza copia dei seguenti documenti:Documento di identità - in corso di validità - di chi presenta l’istanzaVerbale di indennità di accompagnamento legge n. 18/1980 e successive modifiche/integrazioni con L. 508/1988 o Certificato di condizione di gravità come accertata ai sensi dell’art.3, comma 3 della legge 104/92Contratto di lavoro del personale regolarmente assunto (in caso di scelta buono mensile personale di assistenza regolarmente impiegato o assegno di autonomia)Attestazione ISEE in corso di validità Istanza e Informativa privacy debitamente compilate e sottoscritte dalla persona che compila la domanda per sè o per terza persona SCARICARE Istanza e Informativa Privacy Allegati Allegati obbligatori: Documento d'Identità - in corso di validità - del richiedente che compila l'istanza per se o per terza persona, Verbale indennità di accompagnamento legge n. 18/1980 e successive modifiche/integrazioni con L. 508/1988 o Certificato di condizione di gravità come accertata ai sensi dell'art. 3, comma 3 della legge 104/92, Certificazione ISEE in corso di validità Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 3 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf zip. Allegati Istanza e Informativa privacy Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf zip. Allegati IN CASO DI PERSONALE REGOLARMENTE IMPIEGATO: Contratto di lavoro stipulato con personale di assistenza Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 3 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf zip. In caso di accesso al beneficio, il contributo spettante sarà accreditato esclusivamente su IBAN intestato o cointestato al beneficiario della misura.Nel caso di minori il contributo potrà essere accreditato su IBAN intestato ai genitori.Per ragioni di tracciabilità, non è possibile indicare come modalità di pagamento contanti.Si specifica che non sarà possibile accreditare il contributo su libretti postali. IBAN * Denominazione Istituto Bancario * Intestatario Conto Corrente * MI IMPEGNO A FAR PERVENIRE I SEGUENTI DOCUMENTI SE NON ANCORA DISPONIBILI Accertamento di invalidità Accertamento di invalidità * Dichiara inoltre di essere a conoscenza che, ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, potranno essere effettuati controlli volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese. Luogo * data * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno20242025 Anno Si intende procedere alla stampa del documento compilato? * SI NO è possibile procedere alla stampa del documento compilato online prima dell'invio definitivo Stampa Print page Corpo messaggio per stato Da integrare * Conferma invio del modulo
