Istanza Valutazione multidimensionale PER L’IMPLEMENTAZIONE DI PROGETTI IN MATERIA DI VITA INDIPENDENTE ED INCLUSIONE NELLA SOCIETÀ DELLE PERSONE CON DISABILITÀ - PRO.VI 2022 ESERCIZIO 2024/2025 (RIF. DGR XII/2033 del 18/03/2024 E S.M.I.) ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONEATTENZIONE: Si ricorda che i documenti richiesti (vedi art.5 Avviso pubblico) dovranno essere allegati direttamente durante la compilazione della domanda. Prima di procedere alla compilazione dell'istanza si invita a prendere visione delle istruzioni di seguito riportate:L’Avviso pubblico di riferimento è disponibile sul sito di Comunità Sociale Cremasca reperibile al seguente link;È necessario possedere un indirizzo mail al quale verrà inoltrata la conferma dell’invio dell’istanza ed eventuali altre comunicazioni inerenti la domanda; E' possibile presentare la domanda attraverso questo form online UNA SOLA VOLTA;I campi con “*” sono obbligatori, nel caso in cui non vengano compilati NON sarà possibile procedere con l’invio dell’istanza;I campi con “rotella”sono di autocompletamento, iniziare a scrivere il valore e selezionare tra l’elenco. Il sistema non accetterà testo libero;E’ necessario procedere allo scaricamento del documento reperibile alla voce “scarica istanza e privacy” che dovrà essere STAMPATO, FIRMATO (firma autografa) E RICARICATO (scansione o fotografia); n.b. è necessario compilare tutti i campi nelle sezioni grigie;Successivamente è necessario procedere al caricamento degli ALLEGATI previsti premendo ogni volta il tasto "CARICA" ; Si ricorda di allegare il modulo "Scheda di presentazione" preventivamente compilato dall'Assistente Sociale del Comune di residenza. il modulo è scaricabile sul sito di Comunità Sociale Cremasca nella sezione "GESTIONE FONDO PROGETTI VITA INDIPENDENTE (PRO.VI)";La trasmissione, una volta caricati tutti gli allegati, avverrà tramite tasto "conferma invio del modulo";Per la conferma della trasmissione dell’istanza verrà inoltrata comunicazione all’indirizzo mail indicato dal richiedente e verrà contestualmente comunicato il codice della pratica;La copia cartacea dell’istanza potrà essere stampata;La copia del documento “firma istanza e privacy” firmato dovrà essere conservata nel caso venga richiesta dai Servizi;In caso di difficoltà nella compilazione si prega di prendere contatti con il Servizio Sociale del proprio Comune di residenza;Si ricorda che NON verranno accettate le istanze inserite oltre i termini previsti dall’avviso pubblico; A Comunità Sociale Cremasca a.s.c.E p.c. Comune di Residenza Il/la sottoscritto/a (Cognome del richiedente) * Il/la sottoscritto/a (Nome del richiedente) * nato/a a * Comune o Stato estero di nascita. il * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Anno Codice Fiscale * residente a * in Via * n. * tel. * e-mail * eventuali comunicazioni verranno inoltrate all'indirizzo indicato, inserire indirizzo mail personale. In qualità di: * Diretto interessato genitore familiare rappresentante legale CHIEDEuna Valutazione Multidimensionale ai fini della predisposizione o revisione, di un progetto personalizzato di vita indipendente attraverso il supporto del fondo Pro.Vi 2022 esercizio 2024/2025 (DGR XII/2033 del 18.03.2024)per: Il/la sig./sig.ra (Cognome) * In caso il richiedente sia il diretto interessato riportare gli stessi dati Il/la sig./sig.ra (Nome) * In caso il richiedente sia il diretto interessato riportare gli stessi dati nato/a a * Comune o Stato estero di nascita. il * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Anno Codice Fiscale * residente a * Si informa che il Comune di residenza da lei indicato verrà messo a conoscenza della sua richiesta in Via * n. * tel. * DICHIARAAi sensi e per gli effetti di quanto previsto agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 200, n. 445, consapevole della decadenza dal beneficio e delle responsabilità penali previste dagli artt. 75 e 76 del medesimo D.P.R. nel caso di dichiarazione non veritiera e falsità negli atti, quanto segue: che intendono realizzare il proprio progetto di vita senza il supporto del caregiver familiare, ma con l’ausilio di un assistente personale, autonomamente scelto e regolarmente impiegato, oppure quello fornito da ente terzo (es. cooperativa) o da operatore professionale; caregiver * che la disabilità non è determinata dal naturale invecchiamento o da patologie connesse alla senilità (disabilità fisica, fisico/motoria e/o intellettiva); disabilità * Dichiara infine: di aver preso visione dell’avviso pubblico e di accettarne integralmente le condizioni; di aver preso visione dell’avviso pubblico e di accettarne integralmente le condizioni; * di essere a conoscenza che l’istanza e gli allegati con i componenti dell’unità di valutazione multidimensionale e che l’accesso agli interventi è subordinato alla definizione di un progetto personalizzato; di essere a conoscenza che l’istanza e gli allegati con i componenti dell’unità di valutazione multidimensionale e che l’accesso agli interventi è subordinato alla definizione di un progetto personalizzato; * di essere a conoscenza che potranno essere effettuati controlli a campione relativi alla veridicità dei dati e delle dichiarazioni rese. di essere a conoscenza che potranno essere effettuati controlli a campione relativi alla veridicità dei dati e delle dichiarazioni rese. * In caso di accesso al beneficio, chiede che il beneficio venga accreditato al seguente IBAN del beneficiario: Denominazione istituto bancario: * Intestatario conto corrente: * Si informa che andrà indicato il conto corrente del beneficiario del contributo. IBAN: * SCARICARE FIRMA DOMANDA E PRIVACYDOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE OBBLIGATORIAMENTE:domanda e informativa per il consenso privacy sottoscritta ai sensi del Regolamento U.E. n. 2016/679 scaricabile a termine della compilazione. (questo documento dovrà essere scaricato firmato e allegato);copia del documento di identità e codice fiscale del beneficiario e del richiedente se persona diversa;copia del verbale di riconoscimento della condizione di disabilità (legge 104/1992) o di invalidità civile rilasciati dall’INPS;attestazione ISEE sociosanitario in corso di validità;Scheda di presentazione (la compilazione è a cura dell'assistente sociale del comune di residenza) - scaricabile dal sito di comunità sociale cremasca Allegato FIRMA DOMANDA E PRIVACY * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 3 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf. Allegato Documento d'Identità e Codice fiscale del richiedente e del beneficiario Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 3 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf. Allegato Documento d'Identità e Codice fiscale del richiedente e del beneficiario * Allegato certificazione handicap/invalidità * Carica Si ricorda che il file può avere una dimensione massima di 3MB. Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 3 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf. Allegato ISEE SOCIOSANITARIO o ORDINARIO * Carica Si ricorda che il file può avere una dimensione massima di 3MB. Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 3 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf. Allegato SCHEDA DI PRESENTAZIONE * Carica Si ricorda che il file può avere una dimensione massima di 3MB. il documento è scaricabile dal sito di Comunità Sociale Cremasca Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 3 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf. Si intende procedere alla stampa del documento compilato? * SI NO è possibile procedere alla stampa del documento compilato online prima dell'Invio definitivo Stampa Print page Corpo messaggio per stato Da integrare * ESITO ISTANZA * - Scegliere -Ammessa e finanziataAmmessa – in lista d'attesa per esaurimento fondiSospesaNon ammessa Corpo messaggio per Esito * Conferma invio del modulo