ISTANZA PRESENTAZIONE FNA 2024 MISURA B2 - Anno 2025 D.G.R. N. XII/3719/2024 e s.m.i. ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONEL’Avviso pubblico di riferimento è reperibile sul sito di Comunità Sociale Cremasca al seguente LINKPrima di procedere alla compilazione dell’istanza MISURA B2 si invita a prendere visione del documento "ISTRUZIONI ALLA COMPILAZIONE FNA 2025"DOCUMENTO DA SCARICARE E FIRMARE richiesto in domandaATTENZIONE: Si ricorda che non verranno elaborate le istanze inserite a seguito dei termini previsti dall’Avviso pubblicoA Comunità Sociale Cremasca DATI DEL RICHIEDENTE (persona che compila la domanda per sé o per terza persona) Il/la sottoscritto/a (Cognome del richiedente) * Il/la sottoscritto/a (Nome del richiedente) * Genere * M F Codice Fiscale * nato/a a * Comune o Stato estero di nascita. Prov. di In caso di stato estero non compilare il campo "Prov. di" il * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027 Anno residente a * Comune o Stato estero di residenza. in Via * n. * Tel * e-mail * L’indirizzo mail indicato in domanda verrà utilizzato per ogni comunicazione relativa all’istanza; è pertanto necessario comunicare eventuale variazione al seguente indirizzo mail: serviziodistrettuale@comunitasocialecremasca.it In qualità di: * DIRETTO INTERESSATO FAMILIARE AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO TUTORE CURATORE grado di parentela * Nominato con decreto n. * del * Nominato con decreto n. * del * Nominato con decreto n. * del * DATI DEL BENEFICIARIO (persona con disabilità o persona anziana non autosufficiente che in caso di ammissione beneficerà della misura)Si ricorda che, qualora il beneficiario coincida con il richiedente, è comunque necessario ricompilare i seguenti campi. Cognome * Nome * Genere * M F Codice Fiscale * nato/a a * il * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027 Anno residente a * Prov. di In caso di stato estero non compilare il campo "Prov. di" in Via * n. * Tel * IL RICHIEDENTE CHIEDE * PER SE PER CONTO DEL BENEFICIARIO Si informa che è possibile effettuare una sola scelta. Per i dettagli è possibile consultare le ISTRUZIONI ALLA COMPILAZIONE. Di accedere ad una delle seguenti prestazioni previste dalla D.G.R. XII/3719 del 30/12/2024 Misura B2, previa valutazione della Commissione Distrettuale. * Buono sociale mensile per le prestazioni di assistenza assicurate dal SOLO caregiver familiare^ in assenza di assistente familiare regolarmente impiegato Buono sociale mensile personale di assistenza regolarmente impiegato Buono Assegno di autonomia (per progetti di vita indipendente con assistente personale regolarmente impiegato senza il supporto del caregiver familiare) Interventi integrativi sociali** ** Tra gli Interventi integrativi sociali sono compresi: a. supporto e sollievo ai caregiver familiari (momenti di “respiro” che favoriscono la sostituzione dello stesso nel lavoro di cura e assistenza attuati in regime domiciliare, diurno o residenziale e azioni di supporto per il benessere del caregiver familiare - sostegno individuale o di gruppo, formazione/addestramento, …) b. benessere e miglioramento della qualità di vita della persona con disabilità e anziana non autosufficiente (nuovi modelli di lavoro che hanno come fondamenta i principi di inclusività territoriale, lo sviluppo di relazioni di prossimità: occasioni di incontro e condivisione, in contesti di vita “ordinari”, azioni di empowerment soggettivo per migliorare i comportamenti, le abilità della persona) ^Legge 30 dicembre 2017 n.205 art.1 c. 255: “Si definisce caregiver familiare la persona che assiste e si prende cura del coniuge, dell'altra parte dell'unione civile tra persone dello stesso sesso o del convivente di fatto ai sensi della legge 20 maggio 2016, n. 76, di un familiare o di un affine entro il secondo grado, ovvero, nei soli casi indicati dall'articolo 33, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, di un familiare entro il terzo grado che, a causa di malattia, infermità o disabilità, anche croniche o degenerative, non sia autosufficiente e in grado di prendersi cura di sé, sia riconosciuto invalido in quanto bisognoso di assistenza globale e continua di lunga durata ai sensi dell'articolo 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, o sia titolare di indennità di accompagnamento ai sensi della legge 11 febbraio 1980, n. 18”. Si specifica che in caso di accesso al beneficio del buono caregiver, il progetto dovrà essere sottoscritto dal caregiver familiare e sarà necessario indicare le prestazioni da lui assicurate dal caregiver familiare in quanto soggetto attivo che contribuisce al benessere psico-fisico della persona assistita e opera, in relazione alla situazione di bisogno, nell'ambito del Piano Assistenziale Individuale (PAI). Nel progetto dovrà inoltre essere indicato l'impegno orario settimanale di assistenza fornita dal caregiver. In caso di richiesta Buono sociale per Assistente Familiare e Assegno di autonomia, indicare monte ore settimanale come da contratto del personale assunto * Da 10 a 19 ore Da 20 a 39 ore Da 40 ore In caso di richiesta Buono sociale per le prestazioni di assistenza assicurate dal caregiver familiare e interventi integrativi, indicare il nominativo * GRADO DI PARENTELA: * Madre Padre Fratello Sorella Figlio Figlia Coniuge/Convivente Nonno Nonna Nipote (di figlio) Nipote (di fratello - 3°) Bisnonno Bisnonna Pronipote Zio Zia DICHIARO DI aver indicato Caregiver entro il terzo grado per mancanza o decesso dei genitori o del coniuge o della parte di un'unione civile o del convivente di fatto, ovvero qualora gli stessi siano affetti da patologie invalidanti o abbiano compiuto i sessantacinque anni di età.A tal fine, il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali e civili a cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace e di esibizione di falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, ai sensi degli artt.75 e 76 del DPR n. 445/2000, sotto la propria responsabilitàDICHIARADi aver preso visione e di accettare i termini dell’avviso pubblico che descrive i criteri di accesso alle prestazioni e le modalità di presentazione delle domande e di erogazione degli interventi e/o contributi; Che il beneficiario: * non è in carico alla MISURA RSA aperta (ex. DGR n. 7769/2018) non è beneficiario della MISURA B1 non è accolto definitivamente presso Unità d’offerta residenziali socio sanitarie o sociali (es. RSA, RSD, CSS, Hospice, Misura Residenzialità per minori con gravissima disabilità) non percepisce contributo da risorse progetti di vita indipendente - PRO.VI - per onere assistente personale regolarmente impiegato (Macroarea 1) non abbia attivi sostegni Dopo di Noi per progetto Accompagnamento all’autonomia e progetto di Residenzialità non usufruisce al momento di ricovero di sollievo nel caso in cui il costo del ricovero sia a totale carico del Fondo Sanitario Regionale non è beneficiario della Prestazione Universale di cui agli artt. 34-36 del D.lgs 29/2024; non è beneficiario di Home Care Premium/INPS HCP Che il beneficiario: * Presenta compromissione, singola o plurima, che ne riduca l’autonomia personale, correlata all’età, e tale da rendere necessario un intervento assistenziale permanente, continuativo e globale nella sfera individuale o in quella di relazione e quindi con necessità di basso bisogno assistenziale/sostegno intensivo elevato (già persona in condizione di gravità così come accertata ai sensi dell’art. 3, comma 3 della legge 104/1992 ovvero beneficiarie dell’indennità di accompagnamento, di cui alla legge n. 18/1980 e successive modifiche/integrazioni con L. 508/1988); È in attesa di definizione dell’accertamento e si impegna a produrre la documentazione non appena disponibile Dichiara inoltre * Di essere in possesso di attestazione ISEE in corso di validità con i seguenti valori massimi ISEE di riferimento: sociosanitario fino a un massimo di euro 25.000,00 e ISEE ordinario in caso di minori fino a un massimo di euro 40.000,00 compreso ISEE corrente o ISEE minorenni laddove previsto dalla normativa Di impegnarsi a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione riguardante:Trasferimento residenza extra-Regione;Ricovero in strutture residenziali (Casa di Riposo, Residenze per Disabili Adulti; Hospice, Comunità Sociali);Decesso;Eventuali altri motivi che facciano venir meno il diritto ai benefici previsti dalle D.G.R. N. XII/3719/2024 - e s.m.i.- Misura B2Si allega alla presente istanza copia dei seguenti documenti:Documento di identità - in corso di validità - di chi presenta l’istanzaVerbale INPS riconoscimento condizione disabilità (indennità di accompagnamento legge n. 18 /1980 e successive modifiche/integrazioni con L. 508/1988 o Certificato di condizione di gravità come accertata ai sensi dell’art.3, comma 3 della legge 104/1992)In caso di accertamento dell’invalidità - Documentazione che certifica la presentazione della richiesta Contratto di lavoro del personale regolarmente assunto (in caso di scelta buono mensile personale di assistenza regolarmente impiegato o assegno di autonomia)Attestazione ISEE in corso di validità completa di tutte le sue pagine Istanza e Informativa privacy debitamente compilate e sottoscritte dalla persona che compila la domanda per sè o per terza persona SCARICARE Istanza e Informativa Privacy Allegati Allegati obbligatori: - Documento d'Identità in corso di validità del richiedente che compila l'istanza per se o per terza persona, - Verbale INPS riconoscimento condizione disabilità indennità di accompagnamento legge n. 18 /1980 e successive modifiche/integrazioni con L. 508/1988 o Certificato di condizione di gravità come accertata ai sensi dell’art.3, comma 3 della legge 104/1992 - In caso di accertamento dell’invalidità documentazione che certifica la presentazione della richiesta - Certificazione ISEE in corso di validità completa di tutte le sue pagine Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 3 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf zip. Allegati * Allegati obbligatori: - Documento d'Identità in corso di validità del richiedente che compila l'istanza per se o per terza persona, - Verbale INPS riconoscimento condizione disabilità indennità di accompagnamento legge n. 18 /1980 e successive modifiche/integrazioni con L. 508/1988 o Certificato di condizione di gravità come accertata ai sensi dell’art.3, comma 3 della legge 104/1992 - In caso di accertamento dell’invalidità documentazione che certifica la presentazione della richiesta - Certificazione ISEE in corso di validità completa di tutte le sue pagine Allegati Istanza e Informativa privacy Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf zip. Allegati * Istanza e Informativa privacy Allegati IN CASO DI PERSONALE REGOLARMENTE IMPIEGATO: Contratto di lavoro stipulato con personale di assistenza regolarmente impiegato Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 3 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf zip. Allegati IN CASO DI PERSONALE REGOLARMENTE IMPIEGATO: Contratto di lavoro stipulato con personale di assistenza regolarmente impiegato In caso di accesso al beneficio, il contributo spettante sarà accreditato esclusivamente su IBAN intestato o cointestato al beneficiario della misura.Nel caso di minori il contributo potrà essere accreditato su IBAN intestato ai genitori.Per ragioni di tracciabilità, non è possibile indicare come modalità di pagamento contanti.Si specifica che non sarà possibile accreditare il contributo su libretti postali. IBAN * Denominazione Istituto Bancario * Intestatario Conto Corrente * Dichiara inoltre di essere a conoscenza che, ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, potranno essere effettuati controlli volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese. Luogo * Si intende procedere alla stampa del documento compilato? * SI NO è possibile procedere alla stampa del documento compilato online prima dell'invio definitivo Stampa Print page Corpo messaggio per stato Da integrare Conferma invio del modulo
