ISTANZA PRESENTAZIONE FNA 2025 MISURA B2 - Anno 2026 ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONEL’Avviso pubblico di riferimento è reperibile sul sito di Comunità Sociale Cremasca al seguente LINKPrima di procedere alla compilazione dell’istanza MISURA B2 si invita a prendere visione del documento "ISTRUZIONI ALLA COMPILAZIONE FNA 2026"DOCUMENTO DA SCARICARE E FIRMARE richiesto in domandaATTENZIONE: Si ricorda che non verranno elaborate le istanze inserite a seguito dei termini previsti dall’Avviso pubblicoA Comunità Sociale Cremasca DATI DEL RICHIEDENTE (persona che compila la domanda per sé o per terza persona) Il/la sottoscritto/a (Cognome del richiedente) * Il/la sottoscritto/a (Nome del richiedente) * Codice Fiscale * nato/a a * Comune o Stato estero di nascita. Prov. di In caso di stato estero non compilare il campo "Prov. di" il * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025202620272028 Anno residente a * Comune o Stato estero di residenza. in Via * n. * Tel * e-mail * L’indirizzo mail indicato in domanda verrà utilizzato per ogni comunicazione relativa all’istanza; è pertanto necessario comunicare eventuale variazione al seguente indirizzo mail: serviziodistrettuale@comunitasocialecremasca.it In qualità di: * DIRETTO INTERESSATO FAMILIARE AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO TUTORE CURATORE grado di parentela * Nominato con decreto n. * del * Nominato con decreto n. * del * Nominato con decreto n. * del * DATI DEL BENEFICIARIO (persona con disabilità che in caso di ammissione beneficerà della misura)Si ricorda che, qualora il beneficiario coincida con il richiedente, è comunque necessario ricompilare i seguenti campi. Cognome * Nome * Genere * M F Codice Fiscale * nato/a a * il * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025202620272028 Anno residente a * Prov. di In caso di stato estero non compilare il campo "Prov. di" in Via * n. * Tel * IL RICHIEDENTE CHIEDE * PER SE PER CONTO DEL BENEFICIARIO Si informa che è possibile effettuare una sola scelta. Per i dettagli è possibile consultare le ISTRUZIONI ALLA COMPILAZIONE. Di accedere alle seguenti prestazioni previste dalla Misura B2, previa valutazione della Commissione Distrettuale. * Interventi integrativi sociali** ** Tra gli Interventi integrativi sociali sono compresi: a. supporto e sollievo ai caregiver familiari (momenti di “respiro” che favoriscono la sostituzione dello stesso nel lavoro di cura e assistenza attuati in regime domiciliare, diurno o residenziale e azioni di supporto per il benessere del caregiver familiare - sostegno individuale o di gruppo, formazione/addestramento, …) b. benessere e miglioramento della qualità di vita della persona con disabilità (nuovi modelli di lavoro che hanno come fondamenta i principi di inclusività territoriale, lo sviluppo di relazioni di prossimità: occasioni di incontro e condivisione, in contesti di vita “ordinari”, azioni di empowerment soggettivo per migliorare i comportamenti, le abilità della persona) Per la richiesta di interventi integrativi indicare il nominativo del caregiver: * GRADO DI PARENTELA: * Madre Padre Fratello Sorella Figlio Figlia Coniuge/Convivente Nonno Nonna Nipote (di figlio) Nipote (di fratello - 3°) Bisnonno Bisnonna Pronipote Zio Zia ^Legge 30 dicembre 2017 n.205 art.1 c. 255: “Si definisce caregiver familiare la persona che assiste e si prende cura del coniuge, dell'altra parte dell'unione civile tra persone dello stesso sesso o del convivente di fatto ai sensi della legge 20 maggio 2016, n. 76, di un familiare o di un affine entro il secondo grado, ovvero, nei soli casi indicati dall'articolo 33, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, di un familiare entro il terzo grado che, a causa di malattia, infermità o disabilità, anche croniche o degenerative, non sia autosufficiente e in grado di prendersi cura di sé, sia riconosciuto invalido in quanto bisognoso di assistenza globale e continua di lunga durata ai sensi dell'articolo 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, o sia titolare di indennità di accompagnamento ai sensi della legge 11 febbraio 1980, n. 18”. DICHIARO DI aver indicato Caregiver entro il terzo grado per mancanza o decesso dei genitori o del coniuge o della parte di un'unione civile o del convivente di fatto, ovvero qualora gli stessi siano affetti da patologie invalidanti o abbiano compiuto i sessantacinque anni di età. Per il beneficiario è stata presentata una domanda B2 nell'anno 2025? * SI NO In caso di nuova domanda è necessario caricare tra gli allegati il Verbale INPS.A tal fine, il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali e civili a cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace e di esibizione di falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, ai sensi degli artt.75 e 76 del DPR n. 445/2000, sotto la propria responsabilitàDICHIARADi aver preso visione e di accettare i termini dell’avviso pubblico che descrive i criteri di accesso alle prestazioni e le modalità di presentazione delle domande e di erogazione degli interventi; Che il beneficiario: * non è in carico alla MISURA RSA aperta (ex. DGR n. 7769/2018) non è beneficiario della MISURA B1 non è accolto definitivamente presso Unità d’offerta residenziali socio sanitarie o sociali (es. RSA, RSD, CSS, Hospice, Misura Residenzialità per minori con gravissima disabilità) non percepisce contributo da risorse progetti di vita indipendente - PRO.VI - per onere assistente personale regolarmente impiegato (Macroarea 1) non usufruisce al momento di ricovero di sollievo nel caso in cui il costo del ricovero sia a totale carico del Fondo Sanitario Regionale non è beneficiario della Prestazione Universale di cui agli artt. 34-36 del D.lgs 29/2024; non è beneficiario di Home Care Premium/INPS HCP Che il beneficiario: * Presenta compromissione, singola o plurima, che ne riduca l’autonomia personale, correlata all’età, e tale da rendere necessario un intervento assistenziale permanente, continuativo e globale nella sfera individuale o in quella di relazione e quindi con necessità di basso bisogno assistenziale/sostegno intensivo elevato (già persona in condizione di gravità così come accertata ai sensi dell’art. 3, comma 3 della legge 104/1992 ovvero beneficiarie dell’indennità di accompagnamento, di cui alla legge n. 18/1980 e successive modifiche/integrazioni con L. 508/1988); È in attesa di definizione dell’accertamento e si impegna a produrre la documentazione non appena disponibile Dichiara inoltre * Di essere in possesso di attestazione ISEE in corso di validità con i seguenti valori massimi ISEE di riferimento: sociosanitario fino a un massimo di euro 25.000,00 e ISEE ordinario in caso di minori fino a un massimo di euro 40.000,00 compreso ISEE corrente o ISEE minorenni laddove previsto dalla normativa Di impegnarsi a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione riguardante:Trasferimento residenza extra-Regione;Ricovero in strutture residenziali (Casa di Riposo, Residenze per Disabili Adulti; Hospice, Comunità Sociali);Decesso;Eventuali altri motivi che facciano venir meno il diritto al beneficio.Si allega alla presente istanza copia dei seguenti documenti:Documento di identità - in corso di validità - di chi presenta l’istanzaSolo in caso di nuova domanda, Verbale INPS riconoscimento condizione disabilità (indennità di accompagnamento legge n. 18 /1980 e successive modifiche/integrazioni con L. 508/1988 o Certificato di condizione di gravità come accertata ai sensi dell’art.3, comma 3 della legge 104/1992)In caso di accertamento dell’invalidità - Documentazione che certifica la presentazione della richiesta Attestazione ISEE in corso di validità completa di tutte le sue pagine Istanza e Informativa privacy debitamente compilate e sottoscritte dalla persona che compila la domanda per sè o per terza persona SCARICARE Istanza e Informativa Privacy Allegati Allegati obbligatori: - Documento d'Identità in corso di validità del richiedente che compila l'istanza per se o per terza persona, - Solo in caso di nuova domanda, Verbale INPS riconoscimento condizione disabilità indennità di accompagnamento legge n. 18 /1980 e successive modifiche/integrazioni con L. 508/1988 o Certificato di condizione di gravità come accertata ai sensi dell’art.3, comma 3 della legge 104/1992 - In caso di accertamento dell’invalidità documentazione che certifica la presentazione della richiesta - Certificazione ISEE in corso di validità completa di tutte le sue pagine Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 4 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf zip. Allegati * Allegati obbligatori: - Documento d'Identità in corso di validità del richiedente che compila l'istanza per se o per terza persona, - Solo in caso di nuova domanda, Verbale INPS riconoscimento condizione disabilità indennità di accompagnamento legge n. 18 /1980 e successive modifiche/integrazioni con L. 508/1988 o Certificato di condizione di gravità come accertata ai sensi dell’art.3, comma 3 della legge 104/1992 - In caso di accertamento dell’invalidità documentazione che certifica la presentazione della richiesta - Certificazione ISEE in corso di validità completa di tutte le sue pagine Allegati Istanza e Informativa privacy. Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf zip. Allegati * Istanza e Informativa privacy. Allegati Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf zip. Allegati In caso di accesso al beneficio, il contributo spettante sarà accreditato esclusivamente su IBAN intestato o cointestato al beneficiario della misura.Nel caso di minori il contributo potrà essere accreditato su IBAN intestato ai genitori.Per ragioni di tracciabilità, non è possibile indicare come modalità di pagamento contanti.Si specifica che non sarà possibile accreditare il contributo su libretti postali. IBAN * Denominazione Istituto Bancario * Intestatario Conto Corrente * Dichiara inoltre di essere a conoscenza che, ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, potranno essere effettuati controlli volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese. Luogo * data * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseAprMagGiu Mese Anno2026 Anno Si intende procedere alla stampa del documento compilato? * SI NO è possibile procedere alla stampa del documento compilato online prima dell'invio definitivo Stampa Print page Corpo messaggio per stato Da integrare Conferma invio del modulo
