ISTANZA PROCEDURA PER LA CONTINUITA' dei progetti in favore di persone anziane non autosufficienti a basso bisogno assistenziale e persone con disabilità con necessità di sostegno intensivo elevato(EX MISURA B2) Anno 2026 ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONEL’Avviso pubblico di riferimento è reperibile sul sito di Comunità Sociale Cremasca al seguente LINKSi ricorda che, come previsto dalla normativa FNA, per usuffruire della continuità, lo strumento e gli obbiettivi scelti devono essere i medesimi dell'annualità precedente.Prima di procedere alla compilazione dell’istanza si invita a prendere visione del documento "ISTRUZIONI ALLA COMPILAZIONE FNA 2026 - continuità"DOCUMENTO DA SCARICARE E FIRMARE richiesto in domandaATTENZIONE: Si ricorda che non verranno elaborate le istanze inserite dopo la scadenza dei termini previsti dall’Avviso pubblico.A Comunità Sociale Cremasca DATI DEL RICHIEDENTE (persona che compila la domanda per sé o per terza persona) Il/la sottoscritto/a (Cognome del richiedente) * Il/la sottoscritto/a (Nome del richiedente) * Codice Fiscale * nato/a a * Comune o Stato estero di nascita. Prov. di In caso di stato estero non compilare il campo "Prov. di" il * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025202620272028 Anno residente a * Comune o Stato estero di residenza. in Via * n. * Tel * e-mail * L’indirizzo mail indicato in domanda verrà utilizzato per ogni comunicazione relativa all’istanza; è pertanto necessario comunicare eventuale variazione al seguente indirizzo mail: serviziodistrettuale@comunitasocialecremasca.it In qualità di: * DIRETTO INTERESSATO FAMILIARE AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO TUTORE CURATORE grado di parentela * Nominato con decreto n. * del * Nominato con decreto n. * del * Nominato con decreto n. * del * DATI DEL BENEFICIARIO (persona con disabilità o non autosufficiente che in caso di ammissione beneficerà della misura)Si ricorda che, qualora il beneficiario coincida con il richiedente, è comunque necessario ricompilare i seguenti campi. Cognome * Nome * Genere * M F Codice Fiscale * nato/a a * il * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025202620272028 Anno residente a * Prov. di In caso di stato estero non compilare il campo "Prov. di" in Via * n. * Tel * IL RICHIEDENTE CHIEDE * PER SE PER CONTO DEL BENEFICIARIO Si informa che è possibile effettuare una sola scelta. Per i dettagli è possibile consultare le ISTRUZIONI ALLA COMPILAZIONE. Di accedere alla prosecuzione delle seguenti prestazioni, previa valutazione della Commissione Distrettuale. * Buono sociale mensile per le prestazioni di assistenza assicurate dal SOLO caregiver familiare^ in assenza di assistente familiare regolarmente impiegato - MISURA SOSTEGNO Buono sociale mensile personale di assistenza regolarmente impiegato - MISURA SOSTEGNO Interventi integrativi sociali** - MISURA SERVIZI ** Nella MISURA SERVIZI, tra gli Interventi integrativi sociali sono compresi: a. supporto e sollievo ai caregiver familiari (momenti di “respiro” che favoriscono la sostituzione dello stesso nel lavoro di cura e assistenza attuati in regime domiciliare, diurno o residenziale e azioni di supporto per il benessere del caregiver familiare - sostegno individuale o di gruppo, formazione/addestramento, …) b. benessere e miglioramento della qualità di vita della persona con disabilità (nuovi modelli di lavoro che hanno come fondamenta i principi di inclusività territoriale, lo sviluppo di relazioni di prossimità: occasioni di incontro e condivisione, in contesti di vita “ordinari”, azioni di empowerment soggettivo per migliorare i comportamenti, le abilità della persona) Per la richiesta di interventi integrativi e buono caregiver indicare il nominativo del caregiver: * GRADO DI PARENTELA: * Madre Padre Fratello Sorella Figlio Figlia Coniuge/Convivente Nonno Nonna Nipote (di figlio) Nipote (di fratello - 3°) Bisnonno Bisnonna Pronipote Zio Zia Legge 30 dicembre 2017 n.205 art.1 c. 255: “Si definisce caregiver familiare la persona che assiste e si prende cura del coniuge, dell'altra parte dell'unione civile tra persone dello stesso sesso o del convivente di fatto ai sensi della legge 20 maggio 2016, n. 76, di un familiare o di un affine entro il secondo grado, ovvero, nei soli casi indicati dall'articolo 33, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, di un familiare entro il terzo grado che, a causa di malattia, infermità o disabilità, anche croniche o degenerative, non sia autosufficiente e in grado di prendersi cura di sé, sia riconosciuto invalido in quanto bisognoso di assistenza globale e continua di lunga durata ai sensi dell'articolo 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, o sia titolare di indennità di accompagnamento ai sensi della legge 11 febbraio 1980, n. 18”.DICHIARO DI aver indicato Caregiver entro il terzo grado per mancanza o decesso dei genitori o del coniuge o della parte di un'unione civile o del convivente di fatto, ovvero qualora gli stessi siano affetti da patologie invalidanti o abbiano compiuto i sessantacinque anni di età. Per il beneficiario è stata presentata una domanda B2 nell'anno 2025? * SI NO A tal fine, il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali e civili a cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace e di esibizione di falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, ai sensi degli artt.75 e 76 del DPR n. 445/2000, sotto la propria responsabilitàDICHIARADi aver preso visione e di accettare i termini dell’avviso pubblico che descrive i criteri di accesso alle prestazioni e le modalità di presentazione delle domande e di erogazione degli interventi; Che il beneficiario: * non è in carico alla MISURA RSA aperta (ex. DGR n. 7769/2018) non è beneficiario della MISURA B1 non è accolto definitivamente presso Unità d’offerta residenziali socio sanitarie o sociali (es. RSA, RSD, CSS, Hospice, Misura Residenzialità per minori con gravissima disabilità, CA, strutture salute mentale), anche nei casi di completa solvenza non è beneficiario della Prestazione Universale di cui agli artt. 34-36 del D.lgs 29/2024 non è beneficiario di Home Care Premium/INPS HCP, per il contributo per l'assistente familiare Che il beneficiario: * Presenta compromissione, singola o plurima, che ne riduca l’autonomia personale, correlata all’età, e tale da rendere necessario un intervento assistenziale permanente, continuativo e globale nella sfera individuale o in quella di relazione e quindi con necessità di basso bisogno assistenziale/sostegno intensivo elevato (già persona in condizione di gravità così come accertata ai sensi dell’art. 3, comma 3 della legge 104/1992 ovvero beneficiarie dell’indennità di accompagnamento, di cui alla legge n. 18/1980 e successive modifiche/integrazioni con L. 508/1988 oppure definite non autosufficienti ai sensi dell'allegato 3 del DPCM n. 159/2013 e a cui è riconosciuta la rispettiva indennità) o con certificato della condizione di disabilità di cui al Dlgs. 62/2024; È in attesa di definizione dell’accertamento e si impegna a produrre la documentazione non appena disponibile È già beneficiario di interventi/strumenti finanziati nell'ambito delle MISURE FNA (ex Misura B2) Dichiara inoltre * Di essere in possesso di attestazione ISEE in corso di validità con i seguenti valori massimi ISEE di riferimento: sociosanitario fino a un massimo di euro 25.000,00 e ISEE ordinario in caso di minori fino a un massimo di euro 40.000,00 compreso ISEE corrente o ISEE minorenni laddove previsto dalla normativa Di impegnarsi a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione riguardante:Ricovero definitivo del beneficiario in strutture di tipo residenziale;Trasferimento della residenza del beneficiario in altra Regione;Decesso del beneficiario; Mancato rispetto del progetto individuale; Altre variazioni che incidano sull'erogazione della Misura, come da incompatibilità previste da Avviso Pubblico;Ricovero temporaneo di sollievo in unità di offerta sociosanitaria residenziale nel caso in cui il costo del ricovero sia a totale carico del Fondo Sanitario Regionale oltre i 60 giorni/anno, anche per le situazioni di cui alla DGR n. XII/5589/2025 per pazienti affetti da Sclerosi Laterale Amiotrofica e da malattie neurodegenerative;Ricovero temporaneo di sollievo per adulti/anziani oltre i 60 giorni/anno;Ricovero temporaneo di sollievo per minori oltre i 90 giorni/anno;Permanenza della persona non autosufficiente fuori regione per oltre 90 giorni annuali.Si allega alla presente istanza copia dei seguenti documenti:Documento di identità - in corso di validità - di chi presenta l’istanzaAttestazione ISEE in corso di validità completa di tutte le sue pagine Istanza e Informativa privacy debitamente compilate e sottoscritte dalla persona che compila la domanda per sè o per terza personaIn caso di accertamento dell’invalidità - Documentazione che certifica la presentazione della richiestaIn caso di richiesta di "Buono sociale mensile personale regolarmente impiegato" - Contratto di lavoro del personale di assistenza con copia dell'ultima busta paga SCARICARE Istanza e Informativa Privacy Allegati Allegati obbligatori: - Documento d'Identità in corso di validità del richiedente che compila l'istanza per se o per terza persona, - In caso di accertamento dell’invalidità documentazione che certifica la presentazione della richiesta - Certificazione ISEE in corso di validità completa di tutte le sue pagine - Contratto di lavoro del personale di assistenza regolarmente impiegato e copia ultima busta paga per la richiesta di contributo per il personale di assistenza regolarmente impiegato Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 4 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf zip. Allegati * Allegati obbligatori: - Documento d'Identità in corso di validità del richiedente che compila l'istanza per se o per terza persona, - In caso di accertamento dell’invalidità documentazione che certifica la presentazione della richiesta - Certificazione ISEE in corso di validità completa di tutte le sue pagine - Contratto di lavoro del personale di assistenza regolarmente impiegato e copia ultima busta paga per la richiesta di contributo per il personale di assistenza regolarmente impiegato Allegati Istanza e Informativa privacy. Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf zip. Allegati * Istanza e Informativa privacy. Allegati Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf zip. Allegati In caso di accesso al beneficio, il contributo spettante sarà accreditato esclusivamente su IBAN intestato o cointestato al beneficiario della misura.Nel caso di minori il contributo potrà essere accreditato su IBAN intestato ai genitori.Per ragioni di tracciabilità, non è possibile indicare come modalità di pagamento contanti.Si specifica che non sarà possibile accreditare il contributo su libretti postali. Intestatario Conto Corrente * IBAN * Denominazione Istituto Bancario * Dichiara di essere a conoscenza che il Comune di residenza, ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, potrà procedere ad idonei controlli volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese è, in caso di non veridicità, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto nell’art. 76 stesso D.P.R., nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell’art. 75 del sopra citato D.P.R. n. 445/2000. Luogo * data * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseAgoSet Mese Anno2026 Anno Si intende procedere alla stampa del documento compilato? * SI NO è possibile procedere alla stampa del documento compilato online prima dell'invio definitivo Stampa Print page Corpo messaggio per stato Da integrare Corpo messaggio per Esito * Conferma invio del modulo