ISTANZA PRESENTAZIONE FNA MISURA B2 - Anno 2023DGR XI/7751 del 28/12/2022 ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONEPrima di procedere alla compilazione dell’istanza MISURA B2 si invita a prendere visione delle istruzioni di seguito riportate:L’Avviso pubblico di riferimento è reperibile sul sito di Comunità Sociale Cremasca reperibile al seguente linkÈ necessario possedere un indirizzo mail al quale verrà inoltrata la conferma dell’invio dell’istanza;L'indirizzo mail indicato in domanda verrà utilizzato per ogni comunicazione relativa all'istanza;E’ possibile presentare la domanda attraverso questo form online UNA SOLA VOLTA per ciascun beneficiario;I campi con “*” sono obbligatori, nel caso in cui non vengano compilati NON sarà possibile procedere con l’invio dell’istanza;I campi con "rotella" sono di autocompletamento. Iniziare a scrivere il valore e selezionare tra l'elenco proposto. Il sistema non accetterà del testo libero;I dati del richiedente e del beneficiario devono obbligatoriamente essere compilati, anche nel caso in cui coincidano;E’ necessario procedere allo scaricamento del documento reperibile alla voce "scarica ISTANZA e INFORMATIVA PRIVACY"che dovrà essere STAMPATO, FIRMATO (firma autografa), e RICARICATO (scansione o fotografia) N.B. è necessario compilare tutti i campi nelle sezioni grigie;Successivamente è necessario procedere al caricamento degli ALLEGATI previsti;Per la conferma della trasmissione dell’istanza verrà inoltrata comunicazione all’indirizzo mail indicato dal richiedente e verrà contestualmente comunicato il codice della pratica;La copia cartacea dell’istanza potrà essere stampata;La copia cartacea del documento "firma istanza e informativa privacy" firmato dovrà essere conservata nel caso venga richiesta dai Servizi Sociali Comunali;In caso di difficoltà si prega di prendere contatti con il Servizio Sociale del proprio Comune di residenza.ATTENZIONE:Si ricorda che non verranno elaborate le istanze inserite a seguito dei termini previsti dall’Avviso pubblico Prot. _____________________ A Comunità Sociale Cremasca Il/la sottoscritto/a (Cognome del richiedente) * Il/la sottoscritto/a (Nome del richiedente) * Codice Fiscale * nato/a a * Comune o Stato estero di nascita. Prov. di In caso di stato estero non compilare il campo "Prov. di" il * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027 Anno residente a * in Via * n. * Tel * e-mail * L'indirizzo mail indicato in domanda verrà utilizzato per ogni comunicazione relativa all'istanza In qualità di: * DIRETTO INTERESSATO FAMILIARE AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO TUTORE CURATORE grado di parentela * Nominato con decreto n. del Nominato con decreto n. del Nominato con decreto n. del Cognome * Nome * Codice Fiscale * nato/a a * il * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027 Anno residente a * in Via * n. * Tel * CHIEDE * PER SE PER CONTO DEL BENEFICIARIO Di accedere ad una o più delle seguenti prestazioni previste dalla DGR n XI/7751 del 28/12/2022, misura B2, previa valutazione della Commissione Distrettuale. * Buono sociale mensile per le prestazioni di assistenza assicurate dal caregiver familiare Buono sociale mensile Assistente Familiare regolarmente assunto Assegno per l'autonomia Voucher sociali per sostenere progetti di natura educativa/socializzante in favore di minori con disabilità Legge 30 dicembre 2017 n.205 art.1 c. 255: “Si definisce caregiver familiare la persona che assiste e si prende cura del coniuge, dell'altra parte dell'unione civile tra persone dello stesso sesso o del convivente di fatto ai sensi della legge 20 maggio 2016, n. 76, di un familiare o di un affine entro il secondo grado, ovvero, nei soli casi indicati dall'articolo 33, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, di un familiare entro il terzo grado che, a causa di malattia, infermità o disabilità, anche croniche o degenerative, non sia autosufficiente e in grado di prendersi cura di sé, sia riconosciuto invalido in quanto bisognoso di assistenza globale e continua di lunga durata ai sensi dell'articolo 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, o sia titolare di indennità di accompagnamento ai sensi della legge 11 febbraio 1980, n. 18.”. In caso di richiesta Buono sociale per Assistente Familiare e Assegno per l'autonomia, indicare monte ore settimanale come da contratto del personale assunto * Fino a 25 h Superiore a 25 h In caso di richiesta Buono sociale per le prestazioni di assistenza assicurate dal caregiver familiare, indicare il nominativo e il grado di parentela del caregiver * Si specifica che in caso di accesso al beneficio del buono caregiver, nel progetto sarà necessario indicare le prestazioni assicurate dal caregiver familiare in quanto soggetto attivo che contribuisce al benessere psico-fisico della persona assistita e opera, in relazione alla situazione di bisogno, nell'ambito del Piano Assistenziale Individuale (PAI).A tal fine, il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali e civili a cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace e di esibizione di falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, ai sensi degli artt.75 e 76 del DPR n. 445/2000, sotto la propria responsabilitàDICHIARADi aver preso visione e di accettare i termini dell’avviso pubblico che descrive i criteri di accesso alle prestazioni e le modalità di presentazione delle domande e di erogazione degli interventi e/o contributi; Che il beneficiario: * non è in carico alla MISURA RSA aperta (ex. DGR n. 7769/2018) non è beneficiario Voucher anziani e disabili (ex DGR n. 7487/2017 e DGR n. 2564/2019) non è beneficiario della MISURA B1 non è accolto definitivamente presso Unità d’offerta residenziali socio sanitarie o sociali (es. RSA, RSD, CSS, Hospice, Misura Residenzialità per minori con gravissima disabilità) non percepisce contributo da risorse progetti di vita indipendente - PRO.VI - per onere assistente personale regolarmente impiegato non usufruisce al momento di ricovero di sollievo nel caso in cui il costo del ricovero sia a totale carico del Fondo Sanitario Regionale non è beneficiario Home Care Premium/INPS HCP Frequenza unità di offerta semiresidenziali sociosanitarie o sociali (CDD, CSE, Centro Diurno per anziani...) * SI NO Che il beneficiario: * è in condizione di gravità come accertata ai sensi dell’art. 3 comma 3 della legge 104/1992. percepisce l’indennità di accompagnamento (legge n. 18 /1980). è in fase di accertamento. Che la situazione reddituale e patrimoniale corrisponde a un valore: * ISEE ORDINARIO ISEE SOCIOSANITARIO se isee ordinario pari a € * Inserire l'importo senza i punti per le migliaia (Es. 1000,00) se isee sociosanitario pari a € * Inserire l'importo senza i punti per le migliaia (Es. 1000,00)Di impegnarsi a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione riguardante:trasferimento residenza extra-Regione;l’eventuale ricovero in strutture residenziali (Casa di Riposo, Residenze per Disabili Adulti; Hospice, Comunità Sociali);decessoeventuali altri motivi che facciano venir meno la necessità di cure domiciliari o il diritto alle prestazioni previste dalla DGR n. XI/7751 del 28/12/2022 – Misura B2.Si allega alla presente istanza copia dei seguenti documenti:Documento di identità e tessera sanitaria del beneficiario dell’intervento Documento di identità di chi presenta l’istanza, se persona diversa dal beneficiario dell’intervento Se la domanda viene presentata da amministratore di sostegno, curatore o tutore allegare documento d’identità e decreto di nomina del TribunaleVerbale di invalidità Certificato di condizione di gravità come accertata ai sensi dell’art.3, comma 3 della legge 104/92Contratto di lavoro del personale regolarmente assunto e certificato INPS denuncia rapporto di lavoro domesticoCertificazione ISEE in corso di validità Firma istanza e Informativa privacy debitamente sottoscritta SCARICARE firma Istanza e Informativa Privacy Allegati Allegati obbligatori: Documenti beneficiario, Verbale invalidità/ Certificazione 104, ISEE Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 3 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf zip. Allegati * Allegati obbligatori: Documenti beneficiario, Verbale invalidità/ Certificazione 104, ISEE Allegati Firma istanza e Informativa privacy Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf zip. Allegati * Firma istanza e Informativa privacy Allegati Allegati Specifici: Documento identità di chi presente l'istanza; Decreto di Nomina Amministratore di Sostegno, Tutore, Curatore; Contratto di lavoro del personale regolarmente assunto e certificato INPS denuncia rapporto di lavoro domestico Aggiungi un nuovo file Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 3 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf zip. Allegati Allegati Specifici: Documento identità di chi presente l'istanza; Decreto di Nomina Amministratore di Sostegno, Tutore, Curatore; Contratto di lavoro del personale regolarmente assunto e certificato INPS denuncia rapporto di lavoro domestico In caso di accesso al beneficio, il contributo spettante sarà accreditato esclusivamente su IBAN intestato o cointestato al beneficiario della misura.Nel caso di minori il contributo potrà essere accreditato su IBAN intestato ai genitori.Per ragioni di tracciabilità, non è possibile indicare come modalità di pagamento contanti.Si specifica che non sarà possibile accreditate il contributo su libretti postali. IBAN * Denominazione Istituto Bancario * Intestatario Conto Corrente * MI IMPEGNO A FAR PERVENIRE I SEGUENTI DOCUMENTI SE NON ANCORA DISPONIBILI Accertamento di invalidità Accertamento di invalidità * Dichiara di essere a conoscenza che il Comune di residenza, ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, potrà procedere ad idonei controlli volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese è, in caso di non veridicità, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto nell’art. 76 stesso D.P.R., nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell’art. 75 del sopra citato D.P.R. n. 445/2000. Luogo * data * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseMarAprMag Mese Anno2023 Anno Si intende procedere alla stampa del documento compilato? * SI NO è possibile procedere alla stampa del documento compilato online prima dell'invio definitivo Stampa Print pageFirma_________________________________ Corpo messaggio per stato Da integrare * Conferma invio del modulo
