Istanza Valutazione multidimensionale per la realizzazione degli interventi a favore di persone di persone con necessità di sostegno intensivo e prive del sostegno familiare. Dopo di Noi (L.112/2016). ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONEATTENZIONE: Si ricorda che i documenti richiesti dovranno essere allegati direttamente durante la compilazione della domanda. Prima di procedere alla compilazione dell'istanza si invita a prendere visione delle istruzioni di seguito riportate:L’Avviso pubblico di riferimento è disponibile sul sito di Comunità Sociale Cremasca reperibile al seguente LINK https://comunitasocialecremasca.it/portale/servizio/gestione-fondo-dopo-...È necessario possedere un indirizzo mail al quale verrà inoltrata la conferma dell’invio dell’istanza ed eventuali altre comunicazioni inerenti la domanda; I campi con “*” sono obbligatori, nel caso in cui non vengano compilati NON sarà possibile procedere con l’invio dell’istanza;I campi con “rotella”sono di autocompletamento, iniziare a scrivere il valore e selezionare tra l’elenco. Il sistema non accetterà testo libero;E’ necessario procedere allo scaricamento del documento reperibile alla voce “scarica istanza e privacy” che dovrà essere STAMPATO, FIRMATO (firma autografa) E RICARICATO (scansione o fotografia); n.b. è necessario compilare tutti i campi nelle sezioni grigie;Successivamente è necessario procedere al caricamento degli ALLEGATI previsti premendo ogni volta il tasto "CARICA" ;La trasmissione, una volta caricati tutti gli allegati, avverrà tramite tasto "conferma invio del modulo";Per la conferma della trasmissione dell’istanza verrà inoltrata comunicazione all’indirizzo mail indicato dal richiedente e verrà contestualmente comunicato il codice della pratica;La copia cartacea dell’istanza potrà essere stampata;La copia del documento “firma istanza e privacy” firmato dovrà essere conservata nel caso venga richiesta dai Servizi;In caso di difficoltà nella compilazione si prega di prendere contatti con il Servizio Sociale del proprio Comune di residenza;Si ricorda che NON verranno accettate le istanze inserite oltre i termini previsti dall’avviso pubblico; A Comunità Sociale Cremasca a.s.c.E p.c. Comune di Residenza Il/la sottoscritto/a (Cognome del richiedente) * Il/la sottoscritto/a (Nome del richiedente) * nato/a a * Comune o Stato estero di nascita. il * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Anno Codice Fiscale * residente a * in Via * n. * tel. * e-mail * eventuali comunicazioni verranno inoltrate all'indirizzo indicato, inserire indirizzo mail personale. In qualità di: * Diretto interessato genitore familiare rappresentante legale CHIEDEuna Valutazione Multidimensionale ai fini della predisposizione o revisione, di un progetto personalizzato di vita indipendente attraverso il supporto del fondo Dopo di Noi 2023 esercizio 2025 (D.G.R. 2912 del 5/08/2024)per: Il/la sig./sig.ra (Cognome) * In caso il richiedente sia il diretto interessato riportare gli stessi dati Il/la sig./sig.ra (Nome) * In caso il richiedente sia il diretto interessato riportare gli stessi dati nato/a a * Comune o Stato estero di nascita. il * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Anno Codice Fiscale * residente a * Si informa che il Comune di residenza da lei indicato verrà messo a conoscenza della sua richiesta in Via * n. * tel. * DICHIARAAi sensi e per gli effetti di quanto previsto agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 200, n. 445, consapevole della decadenza dal beneficio e delle responsabilità penali previste dagli artt. 75 e 76 del medesimo D.P.R. nel caso di dichiarazione non veritiera e falsità negli atti, quanto segue: ottenimento della certificazione di disabilità ai sensi dell'ART. 3 Comma 3 della legge 112/2016, accertata nelle modalità indicate all'art. 4 della medesima legge dis art3 * che la disabilità non è determinata dal naturale invecchiamento o da patologie connesse alla senilità (disabilità fisica, fisico/motoria e/o intellettiva); disabilità * Dichiara inoltre: - ISEE SOCIOSANITARIO in corso di validità pari a * Presenza di rappresentanza legale: Amministratore di Sostegno Tutore Curatore Nessuno istanza avviata - frequenza di: il Centro Socio Educativo (CSE) Il Servizio di Formazione all'Autonomia (SFA) il Centro Diurno Disabili (CDD) Specificare nominativo struttura: * - beneficio delle seguenti misure: Servizio di Assistenza Domiciliare (SAD) Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) Misura B2 FNA: Buono caregiver Misura B2 FNA: Buono per accompagnamento alla Vita Indipendente Accoglienza residenziale in Unità d’Offerta sociosanitarie, sociali (RSD; CA; CSS) (specificare) Sostegni della misura Pro.vi Buono misura B1 FNA altro (specificare) Specificare: * Specificare: * provenienza assistito * Domicilio Comunità alloggio CSS RSD RSA o altra struttura di ricovero che la famiglia convivente alla data della presente domanda è composta da: NomeCognomeGrado di parenteladata di nascita Nome Cognome Grado di parentela data di nascita Nome Cognome Grado di parentela data di nascita Nome Cognome Grado di parentela data di nascita Nome Cognome Grado di parentela data di nascita Nome Cognome Grado di parentela data di nascita tipologia caregiver primario padre madre entrambi i genitori fratello sorella altro nessuno Indicare la tipologia del caregiver familiare primario (chi si occupa prevalentemente della persona con disabilità) assunzione di Assistente personale/familiare Assistente personale h 24 Assistente personale tempo pieno (maggiore/uguale 7 ore die) Assistente personale tempo parziale (inferiore 7 ore die) nessuno altro presenza di altro/i familiare/i con disabilità SI NO MOTIVO DELLA DOMANDA * interventi gestionali (accompagnamento all'autonomia/supporto alla residenzialità/interventi di permanenza temporanea in soluzioni abitativa extra-familiare) interventi infrastrutturali (sostegno del canone di locazione/spese condominiali) per richiesta di interventi infrastrutturali tipologia adeguamento per fruibilità dell'ambiente domestico (domotica e/o riattamento degli alloggi, messa a norma degli impianti, telesorveglianza e teleassistenza) è necessario compilare il format cartaceo reperibile sul sito web di Comunità Sociale Cremasca. gestionali * voucher Durante Noi accompagnamento all'autonomia supporto alla residenzialità interventi di permanenza temporanea in soluzioni abitativa extra-familiare infrastrutturali * sostegno del canone di locazione/utenze domestiche spese condominiali Dichiara infine: di aver preso visione dell’avviso pubblico e di accettarne integralmente le condizioni; di aver preso visione dell’avviso pubblico e di accettarne integralmente le condizioni; * di essere a conoscenza che l’istanza e gli allegati con i componenti dell’unità di valutazione multidimensionale e che l’accesso agli interventi è subordinato alla definizione di un progetto personalizzato; di essere a conoscenza che l’istanza e gli allegati con i componenti dell’unità di valutazione multidimensionale e che l’accesso agli interventi è subordinato alla definizione di un progetto personalizzato; * di essere a conoscenza che potranno essere effettuati controlli a campione relativi alla veridicità dei dati e delle dichiarazioni rese. di essere a conoscenza che potranno essere effettuati controlli a campione relativi alla veridicità dei dati e delle dichiarazioni rese. * In caso di accesso al beneficio, chiede che il beneficio venga accreditato al seguente IBAN del beneficiario: Denominazione istituto bancario: * Intestatario conto corrente: * Si informa che andrà indicato il conto corrente del beneficiario del contributo. IBAN: * SCARICARE FIRMA DOMANDA E PRIVACYDOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE OBBLIGATORIAMENTE: (i formati consentiti sono i seguenti: "gif, jpg, jpeg, png, pdf")Istanza di valutazione multidimensionale e informativa per il consenso privacy sottoscritta ai sensi del Regolamento U.E. n. 2016/679 scaricabile a termine della compilazione. (questo documento dovrà essere scaricato firmato e allegato);copia del documento di identità e codice fiscale del beneficiario e del richiedente se persona diversa;copia del verbale di riconoscimento della condizione di disabilità (Art. 3 Comma 3 legge 104/1992) attestazione ISEE sociosanitario in corso di validità;Breve relazione sociale a cura dell’assistente sociale del Comune di Residenza. Allegato FIRMA DOMANDA E PRIVACY * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 3 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf. Allegato Documento d'Identità e Codice fiscale del richiedente e del beneficiario Aggiungi un nuovo file * Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 3 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf. Allegato Documento d'Identità e Codice fiscale del richiedente e del beneficiario * Allegato certificazione disabilità grave art 3 comma 3 L 104 * Carica Si ricorda che il file può avere una dimensione massima di 3MB. Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 3 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf. Allegato ISEE SOCIOSANITARIO * Carica Si ricorda che il file può avere una dimensione massima di 3MB. Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 3 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf. Allegato relazione Servizio Sociale * Carica Si ricorda che il file può avere una dimensione massima di 3MB. Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 3 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf. Si intende procedere alla stampa del documento compilato? * SI NO è possibile procedere alla stampa del documento compilato online prima dell'Invio definitivo Stampa Print page Corpo messaggio per stato Da integrare * ESITO ISTANZA * - Scegliere -Ammessa e finanziataAmmessa – in lista d'attesa per esaurimento fondiSospesaNon ammessa Corpo messaggio per Esito * Conferma invio del modulo